【科普】痛风的康复治疗

陈埭人口2018-09-15 07:19:35

痛风是由单钠尿酸盐沉积所致的晶体相关性关节病,与嘌呤代谢紊乱和(或)尿酸排泄减少所致的高尿酸血症直接相关,特指急性特征性关节炎和慢性痛风石疾病,主要包括急性发作性关节炎、痛风石形成、痛风石性慢性关节炎、尿酸盐肾病和尿酸性尿路结石,重者可出现关节残疾和肾功能不全。

     

高尿酸血症是指在正常嘌呤饮食状态下,非同日两次空腹检测的浓度为尿酸在血液中的饱和浓度,超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中,造成病理学改变,其中男性:>416umol/L(7.0mg/dl),女性:>357umol/L(6.0mg/dl)。




 认识尿酸 


大致说来,我们身体里的尿酸大约有三分之一来自食物(即外源性尿酸),三分之二则由人体的生命活动自行产生(即内源性尿酸)。


  • 内源性尿酸


衰老的细胞死去时,分解释放出来的嘌呤;ATP 作为能源被消耗时,残留下的嘌呤;经过一些酶的作用,就生成了内源性尿酸。


  • 外源性尿酸


我们每天饮食里含有嘌呤类化合物、核酸以及核蛋白等物质,它们经过消化吸收,也是尿酸形成的原材料,在一些酶的作用下,生成外源性尿酸。


     大部分的嘌呤都将在肝脏中经过氧化代谢,变成尿酸。


这是一个复杂的过程,需要一系列的酶参与。这些酶大致分成两类:促进尿酸生成的酶和抑制尿酸生成的酶。两者之间保持着微妙的平衡。当前者作用强于后者时,就会导致体内尿酸的升高。


尿酸的排泄

产生的尿酸主要经过肾脏和肠道排出。


肾脏是尿酸排泄的主要途径,大约有三分之二的尿酸是通过肾脏排泄的,另外的三分之一则通过肠道排出,或者在肠道内被细菌分解。


可想而知,当肾脏的功能出现问题,尿酸排泄不畅快时,也会导致体内尿酸的升高。


同样的,体内长期的高尿酸状态会加重肾脏的负担,损害肾脏功能。


                     

   高尿酸血症不等于痛风

5%-18.8%高尿酸血症发展为痛风;1%痛风患者血尿酸始终不高;1/3急性发作时血尿酸不高。所以不能根据高尿酸血症就确诊痛风,高尿酸血症属生化类型,痛风属临床疾病。


痛风的诊断标准:


具备以下三项中一项者可确诊:


①关节液白细胞内有尿酸盐结晶;

②痛风结节针吸或活检有尿酸盐结晶;

③具有美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎诊断标准12项中6项以上者。


(注:痛风的ACR诊断标准------急性痛风性关节炎发作一次以上;在1天内炎症进展高峰;单关节炎发作;整个关节呈红色;第一跖趾关节疼痛或肿胀;单侧第一跖趾关节炎发作;单侧跗骨关节炎发作;痛风石;高尿酸血症;X线片显示非对称性的关节肿胀;X线片显示皮质骨下的囊性变而无骨侵蚀;发作时关节液生物学培养为阴性。须满足至少6条或以上标准)。




痛风的治疗

  

治疗痛风需要遵循标本兼治,急则治其标,缓则治其本的原则

痛风根本的原因是血尿酸高,所以降尿酸药物是治疗痛风的基石,降尿酸无非通过抑制尿酸生成、促尿酸排泄和分解的药物来发挥作用,而痛风发作期需要抗炎止痛药物来解除患者的痛苦。

所以治疗痛风的药物可分为两大类:降尿酸药和消炎止痛药,下面分别进行介绍。

一、降尿酸药


降尿酸药包括促尿酸排泄药、抑制尿酸生成药、促进尿酸分解药及碱化尿液药。


1、促尿酸排泄药:丙磺舒、苯溴马隆、苯磺唑酮


主要通过抑制肾小管对尿酸的重吸收,降低血尿酸。主要用于肾功能正常,尿酸排泄减少型。对于24小时尿尿酸排泄>3.57mmol或已有尿酸性结石者、或慢性尿酸盐肾病的患者、急性尿酸性肾病患者,不宜使用。在用药期间,特别是开始用药数周内应碱化尿液并保持尿量。


①丙磺舒主要在痛风发作间期和慢性期使用以控制高尿酸血症,适用于血尿酸增高、肾功能尚好、每天尿酸排出不多的病人,也用于噻嗪类利尿剂所致或有发生痛风危险的高尿酸血症的治疗,一般不作为癌症治疗所致高尿酸血症的辅助治疗。


服药期间需要喝大量水,并加服碳酸氢钠,防止尿酸盐在泌尿道形成尿结石。肾功能低下,对磺胺类药过敏者慎用,不与利尿酸、氢氯噻嗪、保泰松、吲哚美辛及口服降糖药同服,伴有肿瘤的高尿酸血症者,或使用溶解细胞的抗癌药放射治疗患者,均不宜使用本品,因可引起急性肾病。


②苯磺唑酮保泰松的衍生物,具有强力抑制肾小管对尿酸的重吸收的作用,从而促进尿酸的排泄。一次服药作用持续10小时。适用于慢性痛风,痛风性关节炎。同丙磺舒,能抑制造血功能,长期应用时应定期检查血象。


③苯溴马隆:苯骈呋喃衍生物,具有抑制肾小管对尿酸的再吸收作用因而降低血中尿酸浓度。口服易吸收,其代谢产物为有效型,服药后24小时血中尿酸为服药前的66.5%。用于治疗痛风。


与乙酰水杨酸及其它水杨酸制剂、比嗪山胺同服,可减弱本品的作用。不良反应较少,仅少数病人可出现粒细胞减少,故应定期查血象。服药期间如痛风发作,建议所用药量减半,必要时可服用秋水仙碱或消炎药以减轻疼痛。不宜与水杨酸类、吡嗪酰胺类、利尿酸、噻嗪类利尿药合用。


中至重度肾效用侵害者(肾小球滤过率低于20ml/min)及患有肾结石的患者,孕妇、妊娠期妇女以及哺乳期妇女禁用,治疗期间需大量饮水以增加尿量(治疗初期饮水量不得少于1.5-2升),以免在排泄的尿中由于尿酸过多导致尿酸结晶(喝水少会造成结石哦)。定期测量尿液的酸碱度,为促进尿液碱化,可酌情给予碳酸氢钠或枸橼酸合剂,并注意酸碱平衡,病人尿液PH应调节在6.2~6.8之间。长期用药时,应定期检查肝功能。


2、抑制尿酸生成的药物:别嘌醇、非布司他


①别嘌醇该品及其代谢产物氧嘌呤醇通过抑制黄嘌呤氧化酶的活性(后者能使次黄嘌呤转为黄嘌呤,再使黄嘌呤转变成尿酸),使尿酸生成减少,血中及尿中的尿酸含量降低到溶解度以下的水平,从而防止尿酸结石的沉积,有助于痛风结节及尿酸结晶的重新溶解。


别嘌呤醇不良反应较多,包括胃肠道症状(腹痛、腹泻、恶心、呕吐等)、肝功能损害(转氨酶升高、黄疸等)、肾脏损害(浮肿、少尿、蛋白尿、肾功能衰竭等)、骨髓抑制(白细胞、血小板减少或贫血等)和过敏反应。服用别嘌呤醇除定期监测肝肾功能、血常规外,还须注意过敏反应发生。过敏反应主要表现为各种类型的皮疹,发生于四肢、躯干皮肤,常伴瘙痒、发热等,严重者危及生命。


别嘌呤醇引起的过敏反应潜伏期长,一般在用药1~3个月内发生,症状由轻至重,极易引起患者甚至医务人员的忽视。因此,服别嘌呤醇的患者如有皮疹伴随发热,首先要考虑别嘌呤醇过敏,应立即停药,给予对症处理。


别嘌呤醇一般从小剂量起使用,就是为了规避过敏反应。过敏反应更青睐合并肾功能不全和服用噻嗪类利尿剂(如氢氯噻嗪)的患者,这类患者更需加强防范。


②非布司他:黄嘌呤氧化酶(XO)抑制剂,适用于具有痛风症状的高尿酸血症的长期治疗(不推荐本品用于治疗无症状性高尿酸血症),是目前副作用最小的降酸药物也是最贵的降酸药物,正在服用硫唑嘌呤、巯嘌呤或胆茶碱的患者禁用本药。


3、促进尿酸分解的药物:拉布立酶、聚乙醇尿酸酶


这两种药物主要用于重度高尿酸血症、难治性痛风,特别是肿瘤溶解综合征患者或急性尿酸性肾病。


拉布立酶具有很高的免疫原性,容易引起超敏反应,此外其半衰期短,须反复给药,价格昂贵,不利于推广应用。聚乙醇尿酸酶在免疫原性和半衰期方面有所改进,用于不能适应或忍受常规治疗痛苦的成人痛风患者。


4、碱化尿液的药物


主要有:碳酸氢钠片、枸橼酸钾钠合剂、枸橼酸氢钾钠、乙酰唑胺。


以上药物具有碱化尿液的作用。由于尿中的尿酸存在游离尿酸和尿酸盐2种形式,作为弱有机酸,尿酸在碱性环境中可转化为溶解度更高的尿酸盐,利于肾脏排泄,减少尿酸沉积造成的肾脏损害。


痛风患者的尿pH值往往低于健康人,故在降尿酸治疗的同时应碱化尿液,特别是在开始服用促尿酸排泄药期间,应定期监测尿pH值,使之保持在6.2~6.8之间,同时保持尿量,是预防和治疗痛风相关肾脏病变的必要措施。


二、消炎止痛药物


主要有:非甾体类抗炎药(NSAIDs)、秋水仙碱、糖皮质激素


1、非甾体类抗炎药(NSAIDs)


非甾体类抗炎药均可有效缓解急性痛风症状,为一线用药。非选择性非甾体类抗炎药如吲哚美辛、布洛芬、双氯灭痛等常见不良反应为胃肠道症状,必要时可加用胃粘膜保护剂及质子泵抑制剂,活动性消化性溃疡禁用,伴肾功能不全者慎用。选择性环氧化酶(COX)-2抑制剂如塞来昔布等胃肠道反应较少,但应注意其心血管系统的不良反应。


2、秋水仙碱是治疗急性发作的传统药物。秋水仙碱不良反应较多,主要是胃肠道反应,也可引起骨髓抑制、肝损害、过敏和神经毒性等。不良反应与剂量相关,肾功能不全者应减量使用。(秋水急性期是最见效的,秋水加上非甾体类抗炎药和冷敷12小时就能缓解大部分急性发作疼痛)。


3、糖皮质激素治疗急性痛风有明显疗效通常用于不能耐受非甾体类抗炎药和秋水仙碱或肾功能不全者。单关节或少关节的急性发作,可行关节腔抽液和注射长效糖皮质激素,以减少药物全身反应,但应除外合并感染。对于多关节或严重急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素。为避免停药后症状“反跳”,停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体类抗炎药。


    痛风急性期的治疗中,激素并不是痛风止痛的首选,激素是我们武器中的最后王牌。 很多患者朋友都会「谈激素色变」,因为我们听说太多关于激素的「负面新闻」:例如吃了激素变胖、用了激素之后股骨头坏死了、并发了严重感染死亡等等。然而,任何药物都是一把双刃剑,在治疗疾病的同时,多少会使人体受到一定的影响,激素也是如此。 激素在风湿疾病中的应用十分广泛,只要合理用药,激素对于部分痛风患者或是其他风湿性疾病患者都是最好的朋友。激素是什么? 说白了,它就是我们身体里分泌出的一种物质,具有抗炎、抗免疫、抗毒素和抗休克作用,运用恰当,往往可以起到控制病情,减少损害,力挽狂澜,甚至起死回生的作用。 对于痛风患者而言,在急性发作期使用,能够迅速缓解急性发作,减轻痛苦。 

 应用激素 

 1. 什么情况能用? 在痛风急性发作期,其他药物缓解疼痛无效时,可以考虑短期内使用激素。

 2. 如何使用? 可以采用口服、静脉给药,推荐使用 30~60 mg 的泼尼松或等同于该剂量的其他激素剂型,维持 1~3 天,在接下来的 1~2 周内逐渐减量至停用。

 3. 症状多久缓解? 大部分痛风急性期患者在应用激素后 12~24 小时之内症状缓解至消失。

 4. 对身体有影响吗? 一般而言,短期内的激素使用对我们的身体是影响不大。  对于仅有 1~2 个关节受累的痛风急性期患者,有时还可采用局部的关节内激素注射,可以采用更小的剂量,进一步减少了全身用药的副作用。

   

       所谓的「神药」 值得注意的是,激素「立竿见影」的作用也极易被一些江湖游医所利用。 他们往往在自配的药物中加上激素成分,却虚假宣传为「纯中药制剂」、见效快、无副作用等等,有些患者长期服用这种「神药」,不仅延误病情,更带来意想不到的副作用。 因此,痛风的朋友们病情变化时,还是要及时到正规的医院就医,接受规范的治疗。是否使用激素也需要由临床医生来决定。 痛风急性发作期的止痛治疗只是为了缓解症状,各位痛风病友们,防止痛风发作更重要的是平日饮食控制以及积极进行降尿酸的治疗   


引起痛风的相关因素

  除了遗传易感性之外,目前研究发现,饮酒 (啤酒与白酒),大量食用肉类、海鲜 (如贝类)、动物内脏,饮用富含果糖的饮料,剧烈运动,突然受凉,肥胖,疲劳,饮食、作息不规律,吸烟等均为痛风的危险因素。

   


痛风的饮食

痛风病人应该多吃低嘌呤的食物,少吃中嘌呤的食物,不吃高嘌呤的食物,还要注意不要喝酒。但很多痛风病人并不知道哪些食物的嘌呤含量高,哪些嘌呤含量低,通过下面的表,就可以很直观了解我们应该多吃哪些,少吃哪些了。


一、痛风患者可以吃的食物

食物热量脂肪嘌呤
名称(千卡)(克)(mg)
菠菜920.513.3
奶粉151211.115.7
莴仔670.515.2
柠檬1340.33.4
鸡蛋白15103.7
鸡蛋黄140729.72.6
芹菜710.38.7
辣椒2560.214.2
840.25.3
白菜970.39.7
葱头1510.48.7
橙子1810.23
橘子1680.22.2
西瓜1050.11.1
苹果1930.21.3
猪血800.611.8
海参1220.14.2
白米7690.318.4
玉米3910.69.4
面粉1521.217.1
蜂蜜12940.21.2
马铃薯3400.33.6


二、痛风不能吃(尽量不要吃)的食物

食物热量脂肪嘌呤
名称(千卡)(克)(mg)
蛤蛎871.4316
豆芽38415.1166
乌鱼18010.4183.2
干贝3020.7390
带鱼1022391.6
鸡肝1204.6293.5
海鳗971159.5
香菇400.4214
猪肝1192.9229.1
秋刀鱼31425.9355.4
小鱼干3354.41538.9
草虾980.7162.2
牡蛎771.6239


三、痛风患者可适当吃一点的食物

食物热量脂肪嘌呤
名称(千卡)(克)(mg)
猪脑5258.765.3
绿豆14360.975.1
猪肚65110.8132.4
油菜670.330.2
红豆13940.653.2
猪大肠89520.469.8
茼蒿菜670.533.4
黑豆155811.6137.4
羊肉83213111.5
牛肉105019.583.7
花生2480.795.3
豆腐2142.755.5
鳝鱼3610.592.8
豆干8029.766.5
海带670.296.6
豆浆2691.627.75
金针菇1340.460.9
鸡腿肉6015.9140.3
鲫鱼3823.2137.1
蘑菇1130.428.4
鸡胸肉4370.9137.4
红鲋5594.6140.3
栗子7810.634.6
莲子5920.740.9
猪肉4833.2132.6
螃蟹5963.681.6


痛风发作主要表现为急性的剧烈疼痛、红肿,慢性期出现肾损害和痛风石形成;痛风的治疗急性期消炎止痛,间歇期降尿酸;降尿酸的目标为:360umol/L或300umol/L。


痛风能治愈也不能治愈

       痛风不能治愈的理由

   不管是患者还是医生,很多人认为痛风是不可治愈的。

原因如下:

    人都有七情六欲,没有人愿意过苦行僧的生活,难免偶尔放纵一下。而大酒大肉后,痛风就容易再次发作。建议痛风患者管住嘴、迈开腿、控制体重多饮水!

   没有高尿酸血症就没有痛风,这是没有争议的。

   纠结于痛风能不能治愈其实没太大意义。明确的是,尿酸一定要持续达标。尿酸一旦持续达标,痛风性关节炎会越发作越少,慢慢的就不再发作了。



来源:针灸推拿科室(本文版权归丁香园医生所有)

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